Vragenlijst

Als je de onderstaande vertrouwelijke vragenlijst invult dan ontvang je van ons een vrijblijvend persoonlijk advies met beknopte toelichting.

Vragenlijst

Persoonlijke informatie

Voornaam *

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geslacht

Behandelend arts/specialist/therapeut

Lengte (in cm)

Gewicht (in kg)

Beroep - Dagelijkse bezigheid

Medicatie/Supplementen/therapie

Diagnose

Mijn drie belangrijkste klachten zijn:

Gevaccineerd tegen Covid-19 *

Nee

Covid-19 klachten (kort omschrijven):

Klachten door gekregen na Covid-19 vaccinatie, klachten tijdens / vlak na vaccinatie, kan moeilijk herstellen.

Contact methode *

Ik wil graag gratis voorstel via e-mail

Ik wil graag gratis 10 minuten telefonisch consult met advies

Ik wil graag telefonisch consult met meer uitleg en advies (na 10 minuten €20,= per 15 minuten)

1. Algemene conditie

Vraag

N.v.t. / Weet niet
Niet
Soms
Vaker
Altijd

Ik heb voldoende energie

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Mijn immuunsysteem werkt goed

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben een tevreden mens

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van overmatige stress

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Eigenlijk vraag ik te veel van mijzelf en krijg hierdoor klachten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik geniet van het leven

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Spiritualiteit heeft mijn interesse

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van pijn(-tjes)

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een chronische aandoening

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van hoofdpijn

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik beweeg en sport voldoende

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van infecties

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van allergieën / intoleranties

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van ongewenst gewichtsverlies

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van ongewenste gewichtstoename

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van mijn skelet / gewrichten / pezen / banden

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben een slechte slaper zonder slaaptabletten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van hart en/of bloedvaten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van mijn spijsverteringssysteem

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb huidproblemen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een goede hormoonbalans

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb alle vaccinaties gehad

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb de ziekte van Pfeiffer gehad / ben hierop getest

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik gebruik drugs

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Mijn amandelen zijn geknipt

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een historie van oorontstekingen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

2. Slaap

Vraag

N.v.t. / Weet niet
Niet
Soms
Vaker
Altijd

Ik kan moeilijk in slaap vallen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik word 's nachts wakker

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben fit als ik 's morgens opsta

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van een ochtendhumeur

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Gemiddelde slaapduur per nacht

10h

12h

Ik heb onregelmatige diensten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik droom veel

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van nachtmerries (paniekaanvallen)

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik lig veel te woelen en draaien

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb het gevoel dat er iets/iemand op mijn kamer zit/komt

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

3. Spijsvertering

Vraag

N.v.t. / Weet niet
Niet
Soms
Vaker
Altijd

Ik eet gezond

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van vreetbuien

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van voedingsintoleranties

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik eet veel snacks

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik drink dagelijks 1 tot 1,5 liter water

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik drink meer dan 15 glazen alcohol per week

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik eet graag zoetigheid

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik eet / drink veel zuivelproducten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een onregelmatige stoelgang

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een regelmatige stoelgang 1 tot 2 x daags

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van obstipatie

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van maag darmen na het eten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van buikpijn / krampen na het eten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben erg moe na het eten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van buikkrampen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van diarree

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben vegetariër

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van harde ontlasting

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van niet ruikende winderigheid

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Mijn ontlasting is een mooie drol

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Mijn ontlasting ziet er breijig uit

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Mijn ontlasting heeft een lichtgele kleur

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Mijn ontlasting is donkerbruin

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Mijn ontlasting is zwart

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van maagzuur

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een witte aanslag op mijn tong

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb bloed /slijm in mijn ontlasting

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben gevoelig voor alcohol

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van aambeien

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van aarswormpjes

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van rectale jeuk

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik eet graag zure dingen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb de neiging om voorwerpen in mond te stoppen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

4. Doorbloeding

Vraag

N.v.t. / Weet niet
Niet
Soms
Vaker
Altijd

Ik heb vaker last van koude handen (vaker elke 4 weken)

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van koude voeten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb het vaak koud

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van etalagebenen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Mijn bloeddruk is ok

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben bij een specialist onder behandeling voor mijn hart en bloedvaten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van een verminderde doorbloeding

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben geopereerd aan hart en/of bloedvaten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik gebruik medicatie voor mijn bloeddruk/bloedvaten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van opgezwollen voeten en of benen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van druk op de borst

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van spataderen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van migraine

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben snel kortademig bij lichte inspanning

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik krijg gemakkelijk blauwe plekken

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

5. Hersenen/Gedrag

Vraag

N.v.t. / Weet niet
Niet
Soms
Vaker
Altijd

Ik kan mijn benen of een been niet stil houden (restless leg)

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

ik heb moeite met lezen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van stemmingswisselingen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik voel me vaak niet begrepen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb vaak moeite om mij te concentreren

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb moeite met mijn lange termijn geheugen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb moeite met mijn korte termijn geheugen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb moeite om uit mijn woorden te komen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van epileptische aanvallen of stuiptrekkingen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een ontwikkelingsachterstand

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een gedragsstoornis

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik wil handelingen constant willen herhalen (persevereren)

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben erg onrustig

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van tics / zenuwtrekjes

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een onduidelijk handschrift

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik kan niet goed hoofdrekenen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb moeite om vriendschappen te sluiten / in stand te houden

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb moeite om met anderen om te gaan

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik vind het prettig om mezelf af te zonderen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik vind het moeilijk om oogcontact te maken

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik toon weinig emoties (lachen huilen)

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik kan mij niet goed inleven in de ander (empatisch vermogen)

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb neiging tot automutilatie (zichzelf pijn doen)

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik kan enorm gefrustreerd zijn

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van driftbuien, woede-uitbarstingen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik kan enorm boos zijn

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Als ik boos/ gefrustreerd/woedend ben kan ik dit moeilijk loslaten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben positief ingesteld en vrolijk

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik kan niet goed met spanningen omgaan

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van depressies

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van angstgevoelens

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van paniekaanvallen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik houd graag vast aan vaste patronen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een extreem hoge pijngrens

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb moeite om voor mijn eigen mening uit te komen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik ben continu op zoek naar prikkels

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik kan mij moeilijk ontspannen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

6. Huid

Vraag

N.v.t. / Weet niet
Niet
Soms
Vaker
Altijd

Ik heb een slechte wondgenezing

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een onrustige huid

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb huidklachten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van dermatitis (eczeem)

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb vaker rode blossen op wangen en rode oren

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van psoriasis

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van een droge huid

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van waterwratjes

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van gordelroos

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van acne

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb snel blauwe plekken

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van een allergische huidreactie

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van wratten

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van roos

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van een jeukende hoofdhuid

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van extreem haarverlies

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van hoofdluis

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van terugkerende wondjes / ontstekingen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

7.Nagels

Vraag

N.v.t. / Weet niet
Niet
Soms
Vaker
Altijd

Ik heb brosse, gemakkelijk brekende nagels

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb hele dunne gevoelige nagels

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb witte puntjes in de nagels

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van schimmelnagels (kalknagels)

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Mijn nagels zijn niet egaal glad (ribbels)

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

8.Urinewegen / Geslachtsorganen / Vochthuishouding

Vraag

N.v.t. / Weet niet
Niet
Soms
Vaker
Altijd

Ik heb last van blaasontsteking

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van sterk geurende transpiratie

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van sterke transpiratie

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van urineverlies

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb een krachtige urinestraal

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van incontinentie / urineverlies

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb last van bedplassen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik moet nachts opstaan om te plassen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik moet meer dan 5 x per dag plassen

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Mijn urinestraal is erg wisselend

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Ik heb plasdrang maar dan komt er weinig urine

Weet niet .n.v.t.

Niet

Soms

Vaker

Altijd

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.

Synergy Nutriceutica B.V.
Heltenbosdijk 14
6006 RZ Weert
The Netherlands
T: +31 (0)495 56 43 21
E: info@threewells.nl